LA FUNIONE AUTOMATICA DI REGISTRAZIONE DELLE ISCRIZIONI E' MOMENTANEAMENTE DISABILITATA.

Se sceglierà di essere socio della nostra Associazione, La preghiamo di stampare questa scheda, compilarla ed inviarla via fax al numero 041-680070.
Potremo così inviarLe materiale informativo completo e tenerLa informata su tutte le nostre iniziative:
Nome Cognome
Data di Nascita  (gg-mm-aaaa)
Indirizzo
Città Provincia/Stato
E-mail
Telefono Fax
Professione Specializzazione
(se medico)
E' possibile partecipare al Progetto Kòros (*) in qualità di:
Socio ordinario (privato)
(€ 50,00/anno) 		Socio ordinario (azienda)
(€ 500,00/anno)		 Socio sostenitore
(contributi liberali,di qualsiasi entità)		  
Modalità di pagamento Intestazione
Kòros Associazione per promuovere la Ricerca e la Prevenzione delle Malattie Oculari Infantili
Assegno
non trasferibile		 Vaglia postale Bonifico Bancario Cassa di risparmio di Venezia - CA.RI.VE. - Ag. 11 - Zelarino
c/c n. 074000082405H
IBAN IT40 K063 4502 0250 7400 0824 05H
BIC IBSPIT2V
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