Se sceglierà di essere socio della nostra Associazione, La preghiamo di compilare questa scheda. Potremo così inviarLe materiale informativo completo e tenerLa informata su tutte le nostre iniziative:
Nome Cognome
Data di Nascita  (gg-mm-aaaa)
Indirizzo
Città Provincia/Stato
E-mail
Telefono Fax
Professione Specializzazione
(se medico)
E' possibile partecipare al Progetto Kòros (*) in qualità di:
Socio ordinario (privato)
(€ 50,00/anno) 		Socio ordinario (azienda)
(€ 500,00/anno)		 Socio sostenitore
(contributi liberali,di qualsiasi entità)		  
Modalità di pagamento Intestazione
Kòros Associazione per promuovere la Ricerca e la Prevenzione delle Malattie Oculari Infantili
Assegno
non trasferibile		 Vaglia postale Bonifico Bancario Cassa di risparmio di Venezia - CA.RI.VE. - Ag. 11 - Zelarino
c/c n. 074000082405H
abi 06345 cab 02025 cin K
Il trattamento dei dati personali è soggetto alla legge n°675 del 31/12/1996